Евгения Раннева: На мой взгляд, мезоиммунокоррекция возможна и достаточно часто необходима, например, при терапии постакне, при решении ряда трихологических проблем [94-96].
По поводу антистрессовой терапии: как быть с «подобное лечится подобным»? Этот принцип существует не только в гомеопатии, он также присутствует в общемедицинской практике.
Так, в 1998 году Немецкое патентное ведомство рассмотрело механизм действия комплексных гомеопатических препартов «HEEL», работа была основана не на одном рандомизированном исследовании и получила название «Иммунологическая вспомогательная реакция». В период с 1995 по настоящее время по этой теме опубликовано более 250 научных работ, в том числе на территории России - 5 докторских и около 32 кандидатских диссертаций. Часть плацебо-контролируемых исследований касалось применения гомеопатических препаратов в онкологии, педиатрии, акушерстве и гинекологии. С данными этих исследований можно ознакомиться на сайте:
Тийна Орасмяэ: Как быть с «подобное лечится подобным»? Может быть, как в Англии и Франции, где гомеопатия выводится из-под страхового покрытия, поскольку ни одно исследование не показало результатов, отличающихся от плацебо?
Ольга Селянина: До проведения исследований, которым посвящена моя диссертационная работа, я тоже не имела четких представлений о механизме действия методики мезоиммунокоррекции, и, честно говоря, у меня были даже некоторые сомнения в ее обоснованности. Но сейчас я могу с большой долей уверенности сказать, что в данном случае речь идет не о воздействии на иммунную систему кожи, а о влиянии на ее регенерационную способность через стимуляцию иммунных механизмов регуляции репарации, пролиферативной активности фибробластов и синтеза гликозоаминогликанов. Метод может быть показан даже лицам с гиперэргической реакцией иммунной системы.
Антистрессовая терапия. Возможно, непонимание смысла антистрессовой мезотерапии среди моих коллег связано с отсутствием информации по особенностям ее проведения. Извините, что говорю о вещах, знакомых каждому студенту, но хочу напомнить, что при развитии реакции организма на стрессор существенно нарушается микроциркуляция в кожных покровах. Именно на это патогенетическое звено в основном и направлена антистрессовая мезотерапия. К тому же, еще Ганс Селье, а затем и его последователи, в том числе наши соотечественники [82, 83], выделяли эустресс и дистресс; реакции тренировки и активации. Сочетание специфического действия препаратов и стрессора слабой силы в виде механического раздражения от инъекций дают результат расслабления спазмированных мышц и улучшения трофики кожи. К тому же, далеко не всегда стрессор приводит к снижению иммунитета, все зависит от его характеристик.
Наталия Полонская: Известны ли вам объективные исследования эффективности и безопасности мезотерапии, сделанные с соблюдением требований доказательной медицины? Если да, то укажите, в каких научных журналах результаты этих исследований были опубликованы.
Андрей Петрович: Такие исследования мне неизвестны.
Евгения Раннева: Такие исследования, конечно же, есть, но они не многочисленны. Этим мало кто озадачен по целому ряду причин. Многие препараты пришли в эстетическую медицину из общей медицины и как лекарственные средства прекрасно изучены. Фармакологические компании не рассматривают нас как потенциальный рынок сбыта, а научные и клинические исследования, которые были бы должны подтвердить или опровергнуть, в первую очередь, эффективность и медицинскую значимость нового пути доставки уже известных и новых лекарственных препаратов, их фармакокинетику и фармакодинамику, стоят дорого. Однако для определенных заболеваний (например, артрит) я встречала ряд исследований, в которых изучался внутрикожный и подкожный способы введения.
Ольга Забненкова: Мне такие исследования не известны. В нашей стране на эту тему защищена единственная диссертация доктора Селяниной [68], но в ней констатируется только отсутствие системных иммунологических изменений при проведении мезотерапии, что совсем не говорит о безопасности данной методики: стрихнин не вызывает никаких иммунологических реакций в организме, но всегда приводит к летальному исходу. Проводилось исследование эффективности плацентекса, но диссертация осталась так и не защищенной. Практически невозможно проводить исследования, если препараты ввозятся нелегально и регистрируются как кремы и лосьоны для наружного использования.
Ольга Селянина: Я не согласна с доктором Забненковой, что кроме моих исследований в этой области ничего не делается. Как в России, так и за рубежом проводились отдельные исследования по мезотерапевтическому методу воздействия (так, например, работы по фармакопунктуре, механизм которой очень близок к механизму действия интрадермальных инъекций). Как я уже отмечала раннее, в рамках только одной диссертационной работы невозможно ответить на множество вопросов, касающихся мезотерапии. Я занималась исследованием влияния иммуномодулирующих препаратов на индуцированную регенерацию кожи при разных способах их введения. Нами были также проведены предварительные исследования, в которых было показано, что изучаемые препараты не влияют на основные биохимические показатели крови. В мезотерапии используются, в основном, уже известные инъекционные лекарственные средства, меняется лишь способ их введения. Поэтому пример со стрихнином, мне кажется, не совсем уместен.
Мне непонятно также категорическое заявление доктора Орасмяэ по поводу бесполезности местного введения витаминов и минералов. С какой целью тогда они вводятся в наружные средства (кремы, мази), если даже трансдермальное введение неэффективно? А как же быть с огромным количеством исследований наружных средств с витаминами и микроэлементами - отбросить как бездоказательные?
Тийна Орасмяэ: Я вижу, что здесь есть расхождение в терминологии. Трансдермальный путь введения не относится к инъекционным, в отличие от интрадермального. Я считаю, что препараты обсуждаемой группы бессмысленно вводить именно интрадермальным, а не трансдермальным методом. Безусловно, доказано, например, мембранопротективное действие токоферола, активация капиллярного кровотока никотинамидом, регуляция синтеза меланина препаратами аскорбиновой кислоты. При этом однократное введение препаратов не окажет ни лечебного, ни сколько-нибудь значимого профилактического эффекта. Надо учитывать также то, что часть препаратов этого ряда не могут быть введены интрадермально.
Трансдермальный метод не травматичен, дает возможность установить любую регулярность нанесения. В силу фармакодинамики большинства витамин- и микроэлементсодержащих препаратов может быть достигнуто их активное проникновение в орган-мишень, а также трансформация активных метаболитов.
На мой взгляд, между местным инъекционным введением препаратов с интервалом в несколько дней и недель и ежедневным нанесением препарата (содержащего комплекс активных ингредиентов) на кожу мало общего.
Что касается поставленного модератором вопроса, могу только заметить: да не изучают, потому что изучено. Внутрикожное инъекционное введение в большинстве случаев бессмысленно.
Евгения Раннева: Не могу согласиться с последним утверждением. Фармакологи все больше внимания уделяют изучению процессов, происходящих в коже, а также ведут поиск новых способов доставки лекарственных средств. Так, на базе МГАТХТ им. М.В. Ломоносова доктор медицинских наук профессор Каплун занимается разработкой и анализом способов повышения эффективности воздействия на организм лекарственных и косметических средств, а именно изучением их направленного чрескожного транспорта [92].
Тийна Орасмяэ: Есть разница между внутрикожным и чрескожным введением. В современной фармакологии в настоящее время достаточно широко используются средства именно чрескожного введения препаратов системного действия, таких как контрацептивы, например, но такой способ введения не может рассматриваться как вариант мезотерапии, так как в определении мезотерапии звучит слово «инъекционный». Неинвазивные методы, таким образом, не являются мезотерапевтическими.
Использование рецептивных свойств кожи в медицине известно давно, существуют методы кожных аппликаций и т.д. Если исходить из предлагаемой логики, то аппликация крема для увлажнения кожи тоже должна трактоваться как метод мезотерапии. Предметом дискуссии является именно инвазивная мезотерапия, широко распространившаяся в российской косметологии. Сейчас фармакология развивает неинвазивные методы, которые дают возможность введения активных молекул без повреждения тканей и агрессии. И это действительно современно, в отличие от мезотерапии в классическом ее понимании.
Наталия Полонская: При каких состояниях, исходя из вашего опыта, вы рекомендуете использовать мезотерапию в качестве монотерапии (или в сочетании с другими методами) с предсказуемой эффективностью?
Тийна Орасмяэ: 1) При купировании местного болевого синдрома; 2) для склерозирования сосудов; 3) при лечении некоторых видов алопеции сосудистыми препаратами.
Ольга Селянина: Существует 2 направления в применении метода мезотерапии: терапевтическое и эстетическое. Терапевтическое направление включает лечение соматических патологий и используется в оторинолярингологии, пульмонологии, гинекологии, ревматологии, спортивной медицине, дерматологии.
Эстетическое направление включает коррекцию возрастных изменений, подготовительные и реабилитационные процедуры перед и после других видов инвазивных процедур. Я считаю, что существующий 52-летний зарубежный практический опыт использования мезотерапии свидетельствует в пользу ее эффективности. В настоящее время эффективность метода мезотерапии также подтверждена рядом научных изысканий и в нашей стране [87].
Но утверждать, что мезотерапия должна использоваться как монотерапия, было бы, конечно, неверным. Метод мезотерапии должен применяться в совокупности с другими известными методами. При этом необходимо придерживаться индивидуального подхода к каждому пациенту. В ряде случаев я прибегаю к методу мезотерапии в качестве монометода, в других случаях - сочетаю его с другими. Так, при коррекции гидролиподистрофии или удалении локальных жировых отложений только комплексный подход, сочетающий разные методы эстетической медицины с общетерапевтическими методами, включающими обследование, разработку индивидуальной диеты, двигательного режима, комплекса водных процедур, даст гораздо больший результат, чем любой вид монотерапии. Но даже если в упомянутых случаях будет применяться только мезотерапия, она все равно даст, может быть, менее выраженный, но все же результат. При этом, длительность эффекта от мезотерапии окажется сопоставима с длительностью эффектов от других видов воздействий - диет, аппаратных методов.
Евгения Раннева: Так, новый препарат Бонта 568, в состав которого входят олигопептиды, может применяться как в качестве монотерапии, так и в составе коктейля при коррекции повышенной мимической активности в зоне орбиты, что является патогенетическим вариантом лечения и профилактики возрастных изменений кожи (морщин). Этот же препарат эффективен при аксилярном гипергидрозе средней степени выраженности. Гиалуронидаза - только в монотерапии для лечения гранулем. ДМАЕ успешно используется как в монотерапии, так и в комплексе с другими методами в программах «принудительного лифтинга». Также можно вводить с помощью мезотерапевтических техник гиалуроновую кислоту (при старении и дефиците ГК в тканях) в качестве заместительной монотерапии и т.д. При коррекции локальных жировых отложений - определенно да, в том числе и в качестве монотерапии. В книге Shirley Madherre "Aesthetic Mesotherapy and Injection Lipуlisis in Clinical Practice" [97], приведена библиография, включающая более чем 100 научных публикаций (за период с 1982 и по настоящее время), посвященных как изучению клинической эффективности фосфатидилхолина, дезоксихолата, кофеина и других препаратов, так и гистоморфологическим, метаболическим, гормональным исследованиям. Тем не менее, «коррекция локальных жировых отложений» - тема сложная, еще недостаточно хорошо изученная, и при ее обсуждении может возникнуть целый ряд вопросов.
Тийна Орасмяэ: И один из таких вопросов обязательно коснется исследований эффективности. Кроме этого, использование упомянутого ДМАЕ в свете результатов последних исследований, показывающих его цитотоксический эффект, по меньшей мере, спорно [84].
Евгения Раннева: Да, несомненно, вопрос спорный. В статье [84] опубликованы данные, полученные in vitro. Наряду с этими исследованиями были также осуществлены и другие. В Бельгии в 2002 году группа ученых провела двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по воздействию ДМАЕ (в форме 3% геля) на кожу человека. В результате этих исследований был выявлен его «лифтинговый» эффект [98]. R. Grossman в 2005 году опубликовал данные по изучению безопасности ДМАЕ (в форме 3% геля) при ежедневном нанесении его на кожу пациентам в течение одного года [99]. В этой же статье приводятся результаты по изучению воздействия ДМАЕ на лимфоциты крови человека in vitro, которые указывают, что ДМАЕ обладает противовоспалительным эффектом. В 2007 году была выдвинута гипотеза о том, что ДМАЕ (3%) при нанесении его на кожу вызывает вакуолизацию фибробластов и тем самым способствует выравниванию рельефа кожи [100]. Однако полученные экспериментальные данные требуют дальнейшего подтверждения. Кроме того, целью этих исследований не являлось изучение воздействия ДМАЕ на организм человека при его введении в мезотерапевтической технике.
Ольга Забненкова: Любая методика в качестве монотерапии в эстетической медицине недостаточно эффективна (например, монотерапия не применяется при таких заболеваниях, как акне, дисхромии и пр.). Мезотерапия - это один из возможных методов. Так, не обойтись без включения мезотерапии в общую схему при лечении выпадения волос, коррекции фигуры, инволюционных изменений. На инволюционных изменениях я бы хотела остановиться подробнее. Так как общепринято считать мезотерапию одним из основных методов коррекции возрастных изменений, а повлиять на процессы старения в принципе невозможно, то и возникает ощущение некоего шарлатанства: зачем браться за «болезнь» и что-либо обещать, если «вылечить» ее нельзя. Но в медицинской практике существует огромное количество заболеваний неизлечимых, пациентам проводится патогенетическая или симптоматическая терапия, и ни у одного врача не возникает сомнений в необходимости такого подхода. Внутрикожное введение препаратов (вазодилятаторов, витаминов, микроэлементов) однозначно даст более выраженный клинический эффект, чем прием БАДов с теми же компонентами перорально.
Наталия Полонская: Каким образом мезотерапия воздействует на возрастные изменения? Какие препараты для этого применяются? Какие объективные результаты можно зафиксировать? В чем ее преимущество перед другими, более безопасными методами?
Ольга Забненкова: Как и при терапии любого заболевания, в случае невозможности воздействовать этиологически, проводится патогенетическое и симптоматическое лечение. Для улучшения микроциркуляции вводятся сосудорасширяющие препараты, для повышения тургора кожи и гидратации - гиалуроновая кислота, для активизации метаболических процессов - необходимые микроэлементы и аминокислоты. На мой взгляд, метод внутридермального введения активных компонентов эффективнее, чем нанесение «чудодейственного» крема с пептидами, фитоэстрогенами, «ценными маслами» и пр. Хотя опять же хочется подчеркнуть, что монотерапия при лечении инволюционных изменений кожи - это нонсенс. Несмотря на все попытки «предотвратить» старение мы и наши пациенты все равно состаримся, а значит вывод: либо продолжать бороться, как Дон Кихот боролся с ветряными мельницами, либо отказаться от всех anti-age технологий.
В чем преимущество мезотерапии перед другими, более безопасными методами?
Вы предлагаете сравнить клиническую эффективность химических пилингов, микротоковую, радиоволновую терапию и мезотерапию? С этой целью нужно провести независимые исследования, чтобы не быть голословными. Оставим эту перспективу на будущее.
Наталия Полонская: Случалось ли вам в вашей практике наблюдать побочные эффекты и осложнения от мезотерапии? Если да, то какие? Ваши действия в этих случаях?
Ольга Забненкова: Да, случалось. Мой опыт работы с данным методом насчитывает 7 лет. Из побочных реакций можно отметить:
-экхимозы (что является скорее ожидаемой реакцией, чем побочным эффектом), наиболее часто встречаются при использовании ДМАЕ, триака (эти вещества вводятся глубоко с образованием линейных царапин), в основном экхимозы возникают на этапе освоения методики, основная их причина - неправильная техника;
-стойкие папулы как результат нарушения техники процедуры (введение гиалуроновой кислоты крупными папулами, в поверхностные слои дермы) (фото 1).
Из осложнений я наблюдала:
-инфицирование: стафило- и стрептодермию (фото 2, 3). У одной пациентки - анаэробную инфекцию (пациентка была госпитализирована, лабораторно диагноз подтвердился);
-аллергические реакции: лично я наблюдала аллергию на эмбриобласт (по типу аллергического дерматита) и гиалуроновую кислоту животного происхождения (развился отек Квинке с присоединением вторичной инфекции и формированием в дальнейшем кистозных гнойных элементов в параорбитальной области) (фото 4);
-кишечные колики - при работе с хофитолом;
-гипертиреоидный криз, развившийся в результате передозировки препарата триак;
-обострение папиломавирусной инфекции (мощная диссеминация плоских бородавок по коже лица и шее) после введения рибомунила. Данный препарат использовался как монотерапия акне (!). Пришлось и купировать акне, и проводить лечение папиломавирусной инфекции;
-атрофию подкожно-жировой клетчатки при лечении целлюлита. Какой препарат был введен, какие его объемы - осталось невыясненным. Пациентка была госпитализирована в ФФГУ «ЦНИКВИ Росмедтехнологий», нам оставалось лишь наблюдать конечный результат коррекции фигуры;
-олеомы в параорбитальной области;
-гранулематозную реакцию, развившуюся при введении «липолитического коктейля» Интралип I. К сожалению, провести лабораторную диагностику данных образований (биопсию, УЗ-сканирование) в те годы не удалось. Согласно описаниям, встреченным в научной литературе, вполне вероятно, что полученные плотные папулы «застойно-цианотичного» цвета были клиническим признаком инфицирования коринебактериями. Но для подтверждения этого диагноза, опять же, необходимо было проводить биопсию или дожидаться казеозного некроза. Мы не стали делать ни того, ни другого, а провели терапевтические мероприятия и больше не использовали данную комбинацию препаратов в одном шприце.
25 Апрель 2024, 13:13:32
